MODULO DI SEGNALAZIONE
da COMPILARE dalla lavoratrice/dal lavoratore

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE: il modello è compilabile. Per attivare i campi di scrittura occorre prima salvarlo sul proprio computer e poi aprirlo.

Prima di procedere all’invio si prega di leggere l’informativa al trattamento dei dati personali contenuta in calce al presente modulo e di firmarla per presa visione.
Ai fini del trattamento di eventuali dati “sensibili” volontariamente inseriti dalla lavoratrice/lavoratore nel presente modulo, si evidenzia sin d’ora la necessità di autorizzare il relativo trattamento. In assenza di detta autorizzazione tali dati non potranno, infatti, essere trattati e saranno immediatamente cancellati. 

Il modulo, comprensivo dell’informativa al trattamento dei dati personali debitamente sottoscritta, dovrà essere inviato a mezzo mail all’indirizzo: 
consigliera.parita@provincia.padova.it

COME E’ VENUTA/O A CONOSCENZA DEL RUOLO DELLA CONSIGLIERA DI PARITA’:

DATI PERSONALI:

Nome		
Cognome		
Telefono /cell.		
Data di nascita		
Indirizzo		
e-mail		

DATI AZIENDA/ENTE:

ENTE	NOMINATIVO	SETTORE O UFFICIO DI RIFERIMENTO	
 Pubblico Nazionale

			
 Pubblico Locale

	

 Privato

	NOMINATIVO	SETTORE DI ATTIVITA’	

SINTESI: 

DESCRIZIONE SINTETICA DEGLI AVVENIMENTI:

NFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
ai sensi dell'articolo 13 del Regolamento (UE) 2016/679
Ai sensi dell'articolo 13 del GDPR 2016/679, Provincia di Padova, con sede legale in piazza Antenore 3 Padova, in qualità di Titolare del trattamento dei dati personali, fornisce le informazioni relative al trattamento dei Vostri dati personali. 
In caso di qualsiasi dubbio o chiarimento rispetto a quanto riportato nel presente documento, La invitiamo a rivolgersi all’Ufficio Consigliera di Parità contattabile all’indirizzo e-mail: consigliera.parita@provincia.padova.it

1. DEFINIZIONI PRINCIPALI DELL’INFORMATIVA 

Dato personale: qualsiasi informazione riguardante una persona fisica identificata o identificabile («interessata/o») che può essere pertanto individuata, direttamente o indirettamente, mediante un identificativo come il nome, un numero di identificazione, dati relativi all’ubicazione, un identificativo online o a uno o più elementi caratteristici della sua identità fisica, fisiologica, genetica, psichica, economica, culturale o sociale. 
Trattamento: qualsiasi operazione o insieme di operazioni applicate a dati personali, compiute con o senza l’ausilio di processi automatizzati, quali la raccolta, la registrazione, l’organizzazione, la strutturazione, la conservazione, l’adattamento, la modifica, l’estrazione, la consultazione, l’uso, la comunicazione mediante trasmissione, la diffusione, la messa a disposizione, il raffronto, l’interconnessione, la limitazione, la cancellazione, la distruzione. 
Titolare del trattamento: la persona fisica o giuridica che, singolarmente o insieme ad altri, determina le finalità e i mezzi del trattamento di dati personali. 
Responsabile del Trattamento: la persona fisica o giuridica che tratta i dati personali per conto della/del Titolare del trattamento. 
Consenso: espressione da parte dell’interessata/o della manifestazione di volontà libera, specifica, informata e inequivocabile, con la quale lo stesso manifesta il proprio assenso, mediante dichiarazione o azione positiva inequivocabile, affinché i dati personali per i quali viene fornito il consenso siano oggetto di trattamento. 

2. SOGGETTI AUTORIZZATI A TRATTARE I DATI PERSONALI 

Titolare del trattamento è Provincia di Padova nella persona del Presidente domiciliato per la carica in piazza Antenore 3 35121 Padova
Responsabile della protezione dei dati personali è la/il Data Protector Officer (DPO) ed è designata/o dalla/dal Titolare per assolvere alle funzioni espressamente previste dal Regolamento europeo in materia di protezione dei dati personali. 
La/Il DPO è contattabile all’indirizzo e-mail: dpo@provincia.padova.it
Le/Gli incaricati al trattamento sono le/i dipendenti della Provincia di Padova e le figure assimilate, addette/i materialmente al trattamento dei dati personali nell’esecuzione delle loro funzioni e autorizzate dalla/dal Titolare, direttamente o per il tramite delle/dei delegate/i. 

3. BASE GIURIDICA, FINALITÀ DEL TRATTAMENTO E DEL CONFERIMENTO DEI DATI 

Provincia di Padova tratta i Vostri dati personali per dar corso a Vostre specifiche richieste ai fini dell’accertamento e della tutela in caso di discriminazioni sul luogo di lavoro. Il trattamento dei Vostri dati potrà altresì avvenire in conformità ad un obbligo di legge, nonché a fini di sicurezza e prevenzione delle frodi. Per queste finalità il conferimento dei dati è necessario, in mancanza dello stesso non è possibile fornirle il servizio richiesto. 
Non è consentito l’utilizzo dei Vostri dati personali per finalità diverse da quelle per cui avete fornito consenso esplicito al trattamento, salvo quando: 
• è necessario per l’esecuzione di un compito svolto nel pubblico interesse; 
• è basato sul diritto dell’Unione o di uno Stato membro per l’esercizio di pubblici poteri; 
• è necessario per proteggere un interesse essenziale per la vita dell’interessata/o o di un’altra persona fisica; 
• effettuato per legittimo interesse della/del Titolare del trattamento, o di terzi, purché ciò non violi le libertà e i diritti dell’interessata/o. 

4. CATEGORIE DI DESTINATARIE/I DEI DATI 

I dati personali forniti potranno essere resi accessibili per le finalità di cui sopra: 
•	a dipendenti e collaboratori/trici della/del Titolare, autorizzati dalla/dal Titolare, direttamente o per il tramite delle/i delegati, soggetti cui la comunicazione è necessaria, funzionale e strumentale per l’esecuzione delle attività previste per l’esecuzione del servizio da Voi richiesto, soggetti cui è data facoltà di accedere per disposizioni di legge.

MODALITA’ DI TRATTAMENTO 

Il trattamento dei Suoi dati personali sarà effettuato con modalità cartacee e strumenti informatici nel rispetto delle disposizioni in materia di protezione dei dati personali e, in particolare, delle misure tecniche e organizzative adeguate di cui all’art. 32.1 del Regolamento, e con l’osservanza di ogni misura cautelativa che ne garantisca la relativa integrità, riservatezza e disponibilità.
I Suoi dati, inoltre, verranno trattati, esclusivamente per le finalità di cui sopra, da parte del personale dipendente e/o collaboratrice/ore, appositamente autorizzata/o e istruita/o dalla/dal Titolare ai sensi dell’art. 29 del Regolamento. 

Periodo di conservazione 
Provincia di Padova conserverà i dati trattati per 10 anni a partire dal momento della raccolta degli stessi. 

DIRITTI DELL’INTERESSATA/O 

In ogni momento potrà esercitare, nei confronti della/del Titolare, i Suoi diritti previsti dagli artt. 15-22 del Regolamento. In particolare, in qualsiasi momento, Lei avrà il diritto di chiedere: 
• l’accesso ai suoi dati personali; 
• la loro rettifica in caso di inesattezza degli stessi; 
• la cancellazione; 
• la limitazione del loro trattamento 
Avrà inoltre: 
• il diritto di opporsi al loro trattamento qualora ritenesse violati i propri diritti e libertà fondamentali; 
• il diritto di revocare in qualsiasi momento il Suo consenso in relazione alle finalità per le quali questo è necessario; 
• il diritto alla portabilità dei Suoi dati, ossia il diritto di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico, i dati personali a Lei riferibili.
• il diritto di non essere sottoposto a una decisione basata unicamente sul trattamento automatizzato, compresa la profilazione, che produca effetti giuridici che la riguardano o che incida in modo analogo significativamente sulla sua persona.

Diritto di proporre reclamo all’autorità di controllo
Ogni Stato membro dispone che una o più autorità pubbliche indipendenti siano incaricate di sorvegliare l’applicazione del presente regolamento al fine di tutelare i diritti e le libertà fondamentali delle persone fisiche con riguardo al trattamento e di agevolare la libera circolazione dei dati personali all’interno dell’Unione (l’«autorità di controllo») art. 51 del Regolamento.
Fatto salvo ogni altro ricorso amministrativo o giurisdizionale, l’interessato che ritenga che il trattamento che lo riguarda violi il presente regolamento ha il diritto di proporre reclamo a un’autorità di controllo, segnatamente nello Stato membro in cui risiede abitualmente, lavora oppure del luogo ove si è verificata la presunta violazione. (art. 77 del Regolamento)

FIRMA DELLA/DEL LAVORATRICE/ORE                      	 __________________________________

Lì  _______________________________________________________

CONSENSO DELL’INTERESSATA/O AL TRATTAMENTO DELLE CATEGORIE PARTICOLARI DI DATI 

La/Il sottoscritta/o, acquisite le informazioni fornite dalla/dal Titolare del trattamento a sensi dell’art.13 Reg. UE 2016/679, 
    
  [    ]   PRESTA IL CONSENSO                                                                  [    ]    NEGA IL CONSENSO

affinché i dati particolari di cui all’art.9 Reg. UE 2016/679 (quali i dati idonei a rilevare l’origine razziale o etnica, le opinioni politiche, le convinzioni religiose o filosofiche, l’appartenenza sindacale, dati genetici, dati relativi alla salute o alla vita sessuale o all’orientamento sessuale), eventualmente trasmessi alla Consigliera di Parità della Provincia di Padova, siano da questa trattati per le finalità strettamente necessarie a dare riscontro alla propria richiesta di consulenza e/o supporto giuridico.
Luogo/Data, _____________________________
 
(Firma leggibile dell’interessata/o) ___________________________________________________